Обсуждение расследования гибели А.Никитана

Обсуждаются вопросы технического дайвинга, многосмесевых и декомпрессионных погружений, погружений в надголовные среды, использование ребризеров, вопросы безопасности и любые другие технически сложные вопросы.

Модераторы: трофи, Максим Васильев, KWAK, DukeSS

Сообщение
Автор
Аватара пользователя
Crazzzy
Активный участник
Сообщения: 8713
Зарегистрирован: 11-07-2004 17:53
Откуда: из дыры

#1 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 13:59 Заголовок сообщения: Обсуждение расследования гибели А.Никитана

Елена Обухова писал(а):Гибель Александра Никитана.
Расследование.

Данное расследование основано на достоверных данных, а именно: данные снятые с наручного дайв компьютера, данные из персонального компьютера (для расчётов использовалась программа Z-planer), данные со слейта, показания родных Александра.


Александр Геннадьевич Никитан 1966 г.р. проходил в мае 2006 года курсы технического дайвинга, а именно курсы: Extended Range, Normoxic Trimix, Advanced Trimix. Все необходимые для прохождения курсов книги, учебники, пособия были предоставлены. А.Г. Никитан прошел данные курсы в полном объёме, т.е. выполнил все необходимые тесты, приобрел необходимые навыки и сдал теоретический экзамен по всем курсам, и был сертифицирован как CMAS Advanced Trimix Diver. Данные курсы проводились в Египте г.Дахаб на базе технического дайв-центра Tek Tribe, возглавляемого курс-директором TDI Восток Тареком Омаром, при его личном контроле.
15 января 2007 А.Г. Никитан погиб в Шарм Эль Шейхе при совершении соло погружения на 110 метров с берега.
Показания свидетелей случившегося говорят о следующем: А.Г. Никитан всплыл на расстоянии 60 метров от берега и обратился за помощью к находящимся рядом инструкторам. Последними словами его были: я потерял грузовой пояс. Спарка оказалась пуста, а стейджи с найтроксом полные.

Используемое А.Г. Никтаном оборудование:
1.спарка два двенадцати литровых баллона (2х11,3) общим объёмом 22,6 литра (при давлении 200 бар имеет 4520 литров) с Trimix 12/52.
2. стейдж -12 литровый баллон с EAN 28 (2260 литров) используемый в качестве транспортного газа.
3. стейдж – 12 литровый баллон с EAN 70 (2260 литров) используемый в качестве декомпрессионного газа.
4. сухой костюм SCUBAPRO триламинант (расположение клапана сброса на левом запястье).
5. в качестве грузовой системы использовались груза закрепляемые ремнями на спарке (4 кг), груза закрепляемые на стейдж баллонах (4 кг) и грузовой пояс с 16 кг.


Реальный план погружения взятый с наручного компьютера А.Г. Никитана:

15,7 0
48,2 1
57,8 2
65,4 3 46,3 17
71,6 4 66,8 16
76,7 5 77,5 15
81,0 6 83,0 14
86,0 7 92,0 13
93,7 8 98,0 12
104,9 9 107,4 11
111,5 10

План, записанный на слейте А.Г.Никитана:
На верхней странице:
EAN28 0-50
EAN70 0-12
Tx 12/52 0-120

На второй странице:
Depth Stop Time Mix
SV 45 0 5 28
110 1 12 Tx
66 2 19
SV 45 2 23 28
36 2 26
30 2 29
18 4 34
15 4 39
SV 12 6 45 70
9 10 56
6 37 93


Анализ погружения показывает следующее:

Общая длительность реального погружения 17 мин.
Средняя скорость погружения равна 11 метрам в минуту (обусловлено рельефом дна в месте погружения).
Средняя скорость всплытия до отметки 66,8 метра - 7,45 метра в минуту, что является приемлемой скоростью всплытия; далее следует увеличение скорости всплытия. На отрезке между 66.8 метра и 46,3 скорость равна 20,3 метра в минуту (в норме всплытие осуществляется со скоростью 10 метров в минуту) что свидетельствует о появлении проблемы именно на этом отрезке всплытия. Предположительно, на глубине 55 метров Саша должен был начать подготовку к переходу на смесь EAN 28, (MOD 47 метров). Для того чтобы осуществить переход, необходимо было совершить ряд движений. При этом необходимо помнить, что он погружался в сухом костюме, и ему требовалось периодически стравливать воздух из спускного клапана. В совокупности эти движения могли привезти не только к повышению физической активности, но и изменению горизонтального положения тела на боковое. В этот момент плохо закрепленная или сломавшаяся пряжка грузового пояса могла расстегнуться и грузовой пояс под действием собственной силы тяжести выскользнуть вбок и не задержаться брасовым ремнем. Потеря грузового пояса при использовании толстой поддевки и наличии воздуха в сухом костюме создала резкую положительную плавучесть и ускорение к всплытию, увеличивающееся многократно при уменьшении глубины. Скорее всего, вышеуказанная скорость всплытия является именно средней на данном участке, т.е. вероятнее до 55 метров Саша всплывал со скоростью равной примерно 10 метров в минуту, а начиная с глубины 55 метров уже неконтролируемо со скоростью выше 30 метров в минуту. Что, в принципе, дает среднюю арифметическую скорость всплытия 20,3 метра в минуту для данного участка.
Обнаружена ошибка планирования – не было соблюдено правило третей или правило резервирования газа. При среднем RMV 17-20 л/мин (расход газа для дыхания на поверхности), газ для дыхания на дне Tx 12/52 из спарки должен был закончиться примерно к отметке 45-40 метров, где должно было быть переключение на другую дыхательную смесь - EAN 28 (данные об RMV взяты с личного компьютера, на котором планировались погружения).
Но, так как переключение на EAN 28 так и не произошло, можно предположить, что результатом неконтролируемого всплытия явилось не полное расходование донной смеси из спарки, а именно проблема с грузами. Если бы газ закончился внезапно даже на глубине 45 метров или даже ранее, это позволяло безболезненно включиться в EAN 28 и продолжить всплытие в штатном режиме и декомпрессию. Перехода не произошло, соответственно, не игнорирование правила третей послужило первопричиной несчастного случая.
Сухой костюм был освоен Сашей полтора года назад, проблем с плавучестью в сухом костюме не было. После получения сертификата он неоднократно погружался в сухом костюме. Перед поездкой был приобретён новый сухой костюм. За день до вылета в Шарм новый сухой костюм был освоен, а также восстановлены навыки действий в экстренных ситуациях.

Основная версия развития тяжелой формы ДКБ, повлекшей летальный исход - это самопроизвольное расстёгивание грузового пояса и его боковое выскальзывание, что привело к резкому изменению плавучести в положительную сторону и скоростному неконтролируемому всплытию, приведшему к взрывной декомпрессии. Характер данного происшествия – трагическая случайность, т.к. использование грузового пояса при сложных технических декомпрессионных погружений не запрещено техническими стандартами. Существуют только рекомендации по безопасному применению грузового пояса, были ли они соблюдены – не имеется возможности проверить, т.к. пояс безвозвратно утерян на глубине.
Подводя итог, рассуждения о том, что Саша мог самостоятельно сбросить пояс при каких-то неполадках оборудования или из-за полного расходования донной смеси в спарке – не находит своего подтверждения. Все оборудование было абсолютно исправным, проблем со здоровьем и психикой не было. Принятие решения об использовании грузового пояса в данном погружении было обусловлено тем, что стандартами не запрещено использование грузовых поясов. Причина данной трагедии, повлекшей за собой летальный исход, носит комплексный характер:
1. Разрешение соло-погружения дайв-центром вопреки законодательству Египта;
2. Не предоставление суппорт-команды для совершения такого сложного декомпрессионного погружения;
3. Утеря грузового пояса;
4. Несоблюдение правила третей (хотя и не явилось прямой причиной трагедии);
5. Несвоевременные и неполные меры по спасению дайвера (Александр после всплытия со спасавшими его инструкторами разговаривал по английски(!), а значит был не так «плох», как об этом стали говорить позднее; наличие любительской видеозаписи спасения на которой ясно видно, что до прихода рескью-бота (через 20 минут после происшествия) Александр разговаривал, и шевелил конечностями (запись случайных отдыхающих из Екатеринбурга); транспортировка и оказание помощи не в барокамере, а в обычном госпитале путем сердечной реанимации...).

Алексей Кустарников PADI OWSI, CMAS**, CMAS Advance Trimix Instructor
Елена Обухова PADI Rescue Diver, TDI Trimix Diver
Нет слов..... :evil:
Комментировать смысла не вижу, но один вопрос назойливо хочется задать:"Кто тот замечательный человек, который сертифицировал г-на Кустарникова, как тримикс инструктора ?"

Может господа авторы ответят на него?

Аватара пользователя
GEOFrog
Активный участник
Сообщения: 1744
Зарегистрирован: 24-07-2006 16:23
Откуда: Город-на-Неве

#2 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 14:12 Заголовок сообщения:

Crazzzy писал(а):Нет слов..... :evil:
Комментировать смысла не вижу, но один вопрос назойливо хочется задать:"Кто тот замечательный человек, который сертифицировал г-на Кустарникова, как трнимикс инструктора ?"

Может господа авторы ответят на него?
где-то на форуме уже был ответ на этот вопрос.
Ква!

Аватара пользователя
Владимир Апуков
Активный участник
Сообщения: 2367
Зарегистрирован: 13-01-2006 08:19
Откуда: СССР

#3 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 14:15 Заголовок сообщения:

читал и не мог понять - цель данного отчета?

попытка обелить Александра? зачем, все и так уже поуспокоилось.
если это действительно анализ - то выводы которые сделаны заставляют задуматься над квалификацией cоставлявшего.

Грустно в общем. :(

С уважением, Владимир Апуков.
PADI MSDT, DSAT Trimix

Аватара пользователя
Сергей Горпинюк
Активный участник
Сообщения: 4665
Зарегистрирован: 30-09-2002 00:01
Откуда: Moscow
Контактная информация:

#4 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 14:21 Заголовок сообщения:

Можно предположить, какой "урожай" ждет нас в ближайшем будущем :(:(:(
Инструкторский опыт 21 год. ~6000 погружений, из них более 2000 технических, IANTD Trimix Instructor-Trainer. Instructor: Inspiration eCCR, Wreck, Cave, Sidemount, Gasblender, NSS-CDS Cave Diver. Aqualung, Apeks, Atomic, Mares, Scubapro, Dive-Rite service

Аватара пользователя
Helga
Афина Мальтийская
Сообщения: 10849
Зарегистрирован: 09-06-2006 23:02
Откуда: Москва-Мальта
Контактная информация:

#5 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:02 Заголовок сообщения:

Боже, какая бредятина! Модераторы, сотрите, пожалуйста! Авторы - не позорьтесь!

Аватара пользователя
v_Alexey
Активный участник
Сообщения: 3929
Зарегистрирован: 06-07-2004 20:06
Откуда: Волгоград, Москва
Контактная информация:

#6 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:05 Заголовок сообщения:

Судя по всему, у г. Кустарникова не хватило смелости самому разместить сие творение на общий форум.
Так готовить людей к техническим погружениям смелости хватает, а отвечать за свои поступки - нет.
Легче спрятаться за женской спиной и писать всякую чушь.

Совершенно не понятно, нафига вообще эта тема?
C уважением, Alexey

Аватара пользователя
Crazzzy
Активный участник
Сообщения: 8713
Зарегистрирован: 11-07-2004 17:53
Откуда: из дыры

#7 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:08 Заголовок сообщения:

Helga писал(а):Боже, какая бредятина! Модераторы, сотрите, пожалуйста! Авторы - не позорьтесь!
Да нет, это надо ОБЯЗАТЕЛЬНО оставить.

Аватара пользователя
GEOFrog
Активный участник
Сообщения: 1744
Зарегистрирован: 24-07-2006 16:23
Откуда: Город-на-Неве

#8 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:09 Заголовок сообщения:

Нет, всё же не надо стирать. ЭТО надо видеть всем. И тем, кто у него учился и тем, кто собирается !!!
Ква!

Сэнсэй
Активный участник
Сообщения: 3193
Зарегистрирован: 04-09-2006 21:23
Откуда: Тайланд
Контактная информация:

#9 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:44 Заголовок сообщения:

Какие возражения ? Я не понимаю.. Может все же в таких случаях делать не разбор полетов а обезличеное обсуждения с рекомендациями и мнениями разных авторитетных и прочих.... ну, что-то типа : "мне кажется в этом случае надо:.....".. И не вскидывайтесь: я не имею в виду потрясание авторитетом, но может это будет полезно другим, ведь ошибки бывают у всех, но далеко не все гибнут... Что их спасало в близких ситуациях? Это будет не вредно знать. Может когда и поможет... Ругайтесь...
...и это пройдет....

Владимир Дунаев

#10 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:47 Заголовок сообщения:

Crazzzy писал(а):ИМХО, закрыть, но не стирать. Слишком отчётливо виден уровень сертифицировавшего инструктора.
Полностью согласен с Crezzzy, такой "шедевр" надо оставить.

3. Утеря грузового пояса ("случайная" утеря в момент, когда не осталось газа в спарке).

4. Несоблюдение правила третей (хотя и не явилось прямой причиной трагедии) - см. пункт 3, за такой расчет газов и планирование погружения - Кустарников лично несет ответственность, он обязан был научить этому своего студента. А если считает, что научил и объяснил все опасности ошибок - тогда этот случай надо рассматривать, как самоубийство.

5. Несвоевременные и неполные меры по спасению дайвера - то что вы видели, называется агония. Эта форма ДКБ не подлежит лечению.

Зачем этот позор было опять поднимать? Лучше бы спустили на "тормозах".

Аватара пользователя
Владимир Апуков
Активный участник
Сообщения: 2367
Зарегистрирован: 13-01-2006 08:19
Откуда: СССР

#11 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:55 Заголовок сообщения:

Сэнсэй писал(а):Какие возражения ? Я не понимаю.. Может все же в таких случаях делать не разбор полетов а обезличеное обсуждения с рекомендациями и мнениями разных авторитетных и прочих.... ну, что-то типа : "мне кажется в этом случае надо:.....".. И не вскидывайтесь: я не имею в виду потрясание авторитетом, но может это будет полезно другим, ведь ошибки бывают у всех, но далеко не все гибнут... Что их спасало в близких ситуациях? Это будет не вредно знать. Может когда и поможет... Ругайтесь...
Разбор полетов был, на другом форуме - www.diveforum.ru
там все и разбиралось - и запас газа, и действия с поясом и прочее.

здесь же возмущаются не случаем, а самим анализом.

получается что виноваты стандарты которые не запрещают использовать грузовой пояс :evil:, а отсутсвие газов, огромное количество грузов, плохое оборудование (хороше не расстегнется ни при каких условиях), отсутсвие навыков - ни при чем, просто не повезло. От некоторых фраз в отчете - мне просто кричать хочется !!!

С уважением, Владимир Апуков.

Матраскин
Повар-оккультист
Сообщения: 8384
Зарегистрирован: 16-02-2006 10:42
Откуда: тюрьма
Контактная информация:

#12 Сообщение Добавлено: 16-04-2007 15:57 Заголовок сообщения:

Сухарь у Саши был не по размеру, он был высокого роста примерно 185, а нога 43-го, у костюма были сапоги 47-го, он говорил, что это достаточно некомфортно.
В данном пространном отчете вызывает недоумение, необходимость стравливать газ из сухаря при всплытии. Вроде это происходит автоматически.
Также вызывает недоумение следующее: в январе 2006-го у Саши была квалификация СМАS**, больше он нырял до мая, когда поехал в Дахаб, где и обучился на ER,NTr и Adv Tr, а где тогда Adv Nitrox и DP?
После этого Саша съездил один раз на Вад, потом приехал в Шарм в январе, где съездил на Розали Мюллер, потом случилось то, что случилось. Вопрос какая светлая голова подсказала Саше, что он может нырять соло, практически не имея опыта сложных технеских погружений?
Не в этом ли корни проблемы -
http://www.divelife.ru/cgi-bin/showdata ... ils&id=314
Был рад служитьс Вами, господа!

Шутер
Новичок
Сообщения: 25
Зарегистрирован: 06-07-2006 23:17
Откуда: Киев

#13 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 11:14 Заголовок сообщения:

Владимир Дунаев писал(а): Эта форма ДКБ не подлежит лечению.
Позволю с Вами, не согласится. С тяжелой формой ДКБ я только через три часа попал, в барокамеру, где успешно прошел лечение по 3в(ПВС) режиму рекомпресии. Так что это не всегда смертельно.
Если не по теме, то пусть модераторы удалят мое сообщение.

Аватара пользователя
Crazzzy
Активный участник
Сообщения: 8713
Зарегистрирован: 11-07-2004 17:53
Откуда: из дыры

#14 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 11:22 Заголовок сообщения:

Сюда

http://ifolder.ru/1710516

я выложил статей, уж извините за английский, с картинками про чувака, который стартанул с сотки на гелии.

2 Шутер: C такими повреждениями сосудов головного мозга три часа не живут.

Аватара пользователя
DAO
Активный участник
Сообщения: 758
Зарегистрирован: 27-06-2006 21:20
Откуда: Екатеринбург

#15 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 11:28 Заголовок сообщения:

5. в качестве грузовой системы использовались груза закрепляемые ремнями на спарке (4 кг), груза закрепляемые на стейдж баллонах (4 кг) и грузовой пояс с 16 кг.
Спарка+два стейджа+24 кг. :shock: (взял чтобы быстрее падать?) Понятно, куда у него газ ушел при всплытии.
А грузовой пояс? Откуда такая точная цифра 16 кг? Он что, за взятый свинец расписывался? Или все-таки пояс подняли потом и все подсчитали?
Дмитрий А. Осипов

Аватара пользователя
Helga
Афина Мальтийская
Сообщения: 10849
Зарегистрирован: 09-06-2006 23:02
Откуда: Москва-Мальта
Контактная информация:

#16 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 12:39 Заголовок сообщения:

2 Шутер


Александр со 2-й минуты погружения был уже в зоне деко, потом такая длительная экспозиция, причем он плыл вдоль выполаживающегося дна, т.е. активно двигался, да еще перегруз - и такая скорость вылета.... Никаких шансов, ИМХО.

Сэнсэй
Активный участник
Сообщения: 3193
Зарегистрирован: 04-09-2006 21:23
Откуда: Тайланд
Контактная информация:

#17 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 14:54 Заголовок сообщения:

Спасибо за предупреждение... Но я не собираюсь обсуждать ЧП, карточки, инструкторов и пр... Это не важно: ошибка уже совершена. Это не изменить. Но что мешает указать ВАШЕ мнение о ШАНСАХ на спасение и не в виде: "..шансов нет..." а в виде - что еще МОЖНО СДЕЛАТЬ В БЛИЗКОЙ ситуации... Не знаю. Так делалось всегда: пример и - мненияю На этом писалась и пишется история безопасноти при погружениях на сложные глубины... Не просто написать, что именно было не так: а что и как можно исправить... ну или хоть попытаться. Важен терапевтический эффект. Важен для тех 322 прочитавшимх.
...и это пройдет....

Аватара пользователя
v_Alexey
Активный участник
Сообщения: 3929
Зарегистрирован: 06-07-2004 20:06
Откуда: Волгоград, Москва
Контактная информация:

#18 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 15:28 Заголовок сообщения:

Еще более конкретная ссылка http://diveforum.ru/viewtopic.php?t=119

Там все есть и достаточно подробно. Главное - причины, которые привели к такому результату.

В конкретном случае, в тех условиях, когда Александр оказался на поверхности, ничего исправить было уже нельзя.

ПЫСЫ. Такие ситуации надо не исправлять, а не допускать. Причем в корне, в самом начале, еще на этапе обучения. Причем самого инструктора.
C уважением, Alexey

Владимир Дунаев

#19 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 16:03 Заголовок сообщения:

Сэнсэй писал(а):... а что и как можно исправить... ну или хоть попытаться. Важен терапевтический эффект. Важен для тех 322 прочитавшимх.
Сказал А, скажи и Б. Грамотный инструктор, мог бы и написать для 322 прочитавших свое мнение.

А с моей точки зрения, глубокие технические погружения складываются из нескольких параметров (хотя я лично противник глубоких погружений, ради глубоких погружений, т.к. адекватной цели нет):
1. Знания
2. Опыт
3. Правильный подбор конфигурации оборудования и правильный расчет газов.
4. Дополнительный независимый контроль за подготовкой к погружению (более опытный товарищ или инструктор).
5. Обеспечение погружения (страховка, медицинское обеспечение, группа поддержки)

По всем 5 пунктам - нарушение.

Аватара пользователя
Helga
Афина Мальтийская
Сообщения: 10849
Зарегистрирован: 09-06-2006 23:02
Откуда: Москва-Мальта
Контактная информация:

#20 Сообщение Добавлено: 17-04-2007 18:05 Заголовок сообщения:

Доктор, добавь еще контроль за манометром в процессе погружения, а то может кто-то не в курсе.
Про правило двух третей, 140 Бар - давление поворота назад.
Про то, что это была открытая вода, ничего не мешало начать всплытие.
И про закрытые стейджи - даже при потере донной смеси можно было всплывать на 28-м.
А соло-погружения - вообще далеко не всем показаны. И не везде.

Закрыто